Saturday, August 23, 2014

RESUME HASIL DISKUSI

Usulan Kebijakan Hilir: Upaya Penurunan AKI dan AKB Melalui Audit Medik
dan Peningkatan Mutu Layanan Rumahsakit

Pada diskusi kali ini, Pokja KIA Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK UGM mengusulkan sebuah kebijakan di aspek hilir untuk menurunkan AKI dan AKB yaitu Pelaksanaan Audit Medik dan Peningkatan Mutu Layanan RS. Kebijakan ini masih memerlukan masukan lebih lanjut agar dapat lebih optimal dalam pelaksanaannya. Lebih lengkap, uraian kebijakan yang dipaparkan oleh dr. Hanevi Djasri, MARS dari PKMK FK UGM adalah sebagai berikut:

Audit medik dilakukan dengan pertama menetapkan topik audit yang umumnya berupa diagnosis atau tindakan medis, kemudian menetapkan kriteria audit, mengambil data dari sekumpulan rekam medik sesuai dengan topik yang ditetapkan, menganalisa adanya kesenjangan antara standar dengan kenyataan dilapangan, menetapkan dan melaksanakan perbaikan dan kemudian melakukan re-audit untuk melihat perbaikan.

Meski terlihat sederhana, namun ternyata proses tersebut tidak mudah. Kementerian Kesehatan sudah sejak tahun 1994 telah meminta setiap daerah untuk menjalankan kegiatan Audit Maternal Perinatal (AMP) agar dapat mencegah terulangnya kematian yang sebenarnya dapat dicegah. Namun berbagai penelitian menunjukkan kendala pelaksanaan AMP, antara lain karena audit dianggap sebagai "pengadilan"; keterlambatan dilakukannya AMP, terlalu tebalnya isi AMP; notulen audit tidak fokus; dan rekomendasi tindak lanjut sering tidak dilakukan.

Sebagai contoh, hasil AMP terhadap penyebab kematian bayi di Provinsi NTT pada tahun menunjukan bahwa penyebab kematian bayi didaerah tersebut tejadi karena sebab-sebab yang umum, yaitu berat bayi lahir rendah (BBLR), asfiksia/gangguan pernapasan dan infeksi/sepsis. Namun demikian hasil audit juga menunjukan bahwa sekitar 70% dari kematian tersebut sebenarnya dapat dicegah menurut ilmu medis namun tetap terjadi karena beberapa faktor teknis terkait dengan kompetensi SDM, kondisi peralatan, kelengkapan obat serta mekanisme rujukan.

Hasil analisis serupa juga dapat ditemukan di berbagai daerah dimana upaya perbaikan sering sekali terbentur kepada masalah non-teknis yang membuat rekomendasi yang dihasilkan tidak dapat dijalankan. Agar efektif menurunkan AKI dan AKB maka harus ada perbaikan dalam kebijakan mengenai AMP.

Rekomendasi pertama adalah memasukan AMP sebagai bagian dari sistem surveilans kematian ibu-bayi. Prinsip surveilans respons ini penting untuk memberi adrenalin (tekad kuat) pada usaha penurunan kematian ibu dan bayi. Untuk itu maka dokumen AMP perlu disederhanakan, AMP perlu didahului dengan "death conference/konferensi kematian" yang dilakukan maksimal dalam waktu 2 x 24 jam di fasilitas pelayanan kesahtan, hasil AMP harus bisa mengidentifikasi jenis respon/tindak lanjut yang harus dilakukan baik respon segera atau terencana. AMP penuh ditingkat kabupaten/kota dapat dilakukan kemudian. Hasil AMP juga harus disampaikan kepada pihak-pihak terkait diluar bidang kesehatan.

Rekomendasi kedua adalah dengan melibatkan para dokter Spesialis obstetri dan ginekologi serta spesialis anak sebagai pemimpin klinis (clinical leader), sehingga diharapkan peran mereka bisa lebih besar dalam kegiatan konferensi kematian dan juga dalam memastikan rekomendasi hasil audit yang dilakukan.

Selain itu, keberhasilan kebijakan dibagian hulu seperti edukasi kepada masyarakat tentang pentingnya persalinan di fasyankes, deteksi dini risiko kehamilan pada ANC, hingga program Jampersal dan juga nantinya program BPJS akan membuat RS "kebanjiran" pasien yang bila tidak disiapkan dengan baik justru membuat mutu RS termasuk mutu pelayanan KIA memburuk.

Persiapan tersebut perlu dilakukan dalam bentuk paket kebijakan di bagain hilir yang terintegrasi, antara lain dalam bentuk:

  • Kebijakan memastikan tercukupinya dokter spesialis (misalnya melalui program Sister Hospital untuk pengiriman dokter/residen spesialis) sehingga dapat memastikan PONEK tersedia 24 jam setiap hari
  • Kebijakan pengembangan manual rujukan yang dapat membuat rujukan dari masyarakat-bidan-Puskesmas ke RS dapat terencana dan terlaksana dengan efektif, baik untuk rujukan terencana maupun rujukan darurat
  • Kebijakan peningkatan kompetensi leadership dan manajerial dari pimpinan RS agar dapat mengatasi berbagi masalah manajerial yang menghambat pelayanan klinis yang bermutu
  • Kebijakan peningkatan peran dan kepemipinan para dokter spesialis sehingga dapat membuat intervensi yang langsung berdampak positif kepada mutu clinical care dan juga memperkuat advokasi kepada Pemda (karena biasanya dokter spesialis "lebih didengar" )
  • Kebijakan penggunaan sistem komunikasi dan informatika yang dapat digunakan untuk konsultasi melalui teleconference dan telemedik serta juga untuk koordinasi dan sosialisasi melalui website.

Selama tanggal 21 – 26 Oktober 2013, dilakukan diskusi terkait Policy Brief Kebijakan Hilir: Upaya Penurunan AKI dan AKB Melalui Audit Medik dan Peningkatan Mutu Layanan Rumah Sakit dalam milis This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it . Poin-poin penting yang dapat dirangkum dari pemikiran peserta diskusi adalah sebagai berikut:

  1. Istilah "audit" mungkin dapat diganti dengan istilah yang lebih soft, misalnya "analisa" atau "review" sehingga tidak terkesan suasana pengadilan.
  2. Kata "audit" harus dipertahankan karena di zaman modern (good governance), semua pekerjaan hasilnya harus diaudit.
  3.  Berbagai persoalan yang menyebabkan masih rendahnya pelaksanaan AMP di rumah sakit diantaranya karena:
    1. Tidak adanya dokter ahli sebagai penanggung jawab pelaksanaan AMP
    2. Belum adanya regulasi/ SK pembentukan tim AMP
    3. Sumber daya dan sumber dana yang terbatas
    4. Sistem pengolahan data di rumah sakit yang masih simpang siur
    5. Kerjasama tim yang belum terbina dengan baik
    6. Belum jelas alur pertanggung jawaban dan arah tindak lanjut AMP
    7. Rendahnya koordinasi dan kerjasama antar tim baik lintas program di RS maupun di Dinas Kesehatan
    8. Perlu dipikirkan bersama, draft rujukan untuk anak karena penyumbang kematian anak juga bersumber dari lambannya rujukan
  4. Kegiatan audit medik atau AMP di RS merupakan salah satu bagian dari kebijakan di sektor hilir untuk memperbaiki mutu pelayanan KIA di RS, sehingga peningkatan jumlah pasien yang datang ke RS karena kebijakan di sektor hulu (misalnya karena program Suami Siaga, penyuluhan/edukasi tentang kesehatan reproduksi, deteksi dini risiko kehamilan dari ANC, dsb) dapat diimbangi dengan peningkatan mutu di RS.
  5. Untuk menurunkan AKI, hendaknya lulusan dari Akademi Kebidanan ditugaskan menjadi Kader Kesehatan di tempat dia tinggal sampai dia mendapatkan pekerjaan tetap. Untuk tempat singgah ibu hamil yang akan melahirkan beserta keluarga yang mengantarnya, dapat disewa rumah-rumah penduduk sekitar. Sehingga bila ada "apa-apa" ibu tersebut dapat segera ditolong bidan.
  6. Kekurangan dokter spesialis di daerah-daerah perlu dicari solusi. Kalau tidak ada solusi yang dikawatirkan dana BPJS akan tersedot ke daerah-daerah yang mempunyai spesialis dan sub-spesialis. Benefit package BPJS boleh dikatakan unlimited. Rumah sakit – rumah sakit pemerintah dan swasta dan spesialis/sub-spesialis di daerah perkotaan sudah siap-siap menggunakan dana BPJS, termasuk untuk melayani masyarakat kelas menengah yang ikut BPJS. Satu skenario buruk adalah justru dana BPJS untuk daerah sulit tidak banyak diserap (karena kekurangan spesialis dan fasilitas kesehatan), dan akan diserap oleh daerah maju. Bisa terjadi, saudara-saudara kita di NTT dan Papua "mendanai" kita yang di Jawa. Mari kita monitor perkembangan pelaksanaan BPJS ini.
  7. Untuk sumber daya manusia, solusinya tidak bisa disamakan dengan solusi untuk sumber daya yang lain. Perlu dipikirkan juga berupa kepuasan kerja mereka, penghasilan dan juga rasa aman saat bekerja di daerah. Selama pengambil kebijakan bisa memikirkan hal tersebut, mungkin ke depannya pemerataan penempatan dokter spesialis bisa diatasi.
  8. Bila memungkinkan, program BPJS dapat dikecualikan bagi daerah-daerah yang belum siap sehingga tidak ada kesan pelaksanaan program ini untuk mensejahterakan yang telah sejahtera. Kalaupun harus dilaksanakan serempak di seluruh Indonesia, pemerintah pusat seharusya telah memikirkan untuk memenuhi berbagai aspek yang merupakan indikator utama dalam pelaksanaan program ini di daerah-daerah yang miskin/ daerah-daerah perbatasan. Seperti tenaga dokter ahli, Sarana prasarana pendukung dan penguatan sistem.
  9. Program dari pusat seharusnya bersifat generik, tetapi implementasi di daerah harus bersifat lokal spesifik masing-masing daerah. Tetapi ini juga tidak sederhana karena membutuhkan kesiapan SDM di daerah. Tugas pemerintah dalam era desentralisasi ini adalah bagaimana memberdayakan SDM daerah sehingga mampu mengenal daerahnya sendiri, mampu menemukan masalahnya sendiri, mampu memecahkan masalahnya sendiri, mampu membuat perencanaan yang baik, mampu mengimplementasikan dengan baik sesuai kebutuhan daerah dan mampu menjaga kesinambungan program.
  10. Alternatif solusi agar BPJS berjalan optimal adalah peniadaan diskriminasi tarif. Dengan sistem tarif JKN yang ada sekarang (kapitasi dan Ina-CBG) maka dana tersedot ke kota-kota besar. Karena ada diskriminasi tarif pelayanan pengobatan berdasar kelas RS dan turunannya untuk diagnosis yang sama. Penyakit X di RS tipe A dan D tarifnya berbeda, padahal sama-sama ditangani dokter & obat/tindakannya sama. Agar penyerapan tinggi, tingkatkan kompetensi dokter umum di daerah sesuai kondisi setempat. Jadi harus ada pendidikan modular penambahan kompetensi (tersertifikasi) bagi dokter umum. Di daerah yang hanya perlu dan punya peralatan untuk SC dan apendiktomi atau USG dan foto toraks, buat apa dikirim spesialis? Tarif dokter umum dengan tambahan kompetensi dibanding dokter spesialis saat mengerjakan tindakan yang sama harus sama.
  11. Untuk mengikat komitmen dokter yang bertugas di daerah, perlu adanya kebijakan yang cukup kuat. Misalnya, dibuat sistem kontrak bagi para dokter yang mau ditempatkan di daerah untuk kemudian dibiayai sekolah spesialis setelah tamat akan kembali ke daerah sesuai kontrak dengan masa pengabdian sesuai kontrak. Pada saat penempatan dokter tersebut, ketersediaan sarana dan prasarana juga harus memadai, karena ahli tidak dapat juga bekerja sesuai keahliannya apabila tidak didukung dengan sarana prasarana kesehatan yang memadai. Bagi daerah-daerah yang sangat terpencil, berada di daerah perbatasan dan daerah terluar spesialis perlu diberikan reward yang sesuai. Perhatian lebih yang diberikan bagi dokter spesialis di daerah mungkin akan membuat para dokter spesialis mau ditempatkan di daerah.
  12. Dokter yang ditempatkan di daerah juga perlu ditingkatkan kompetensinya sesuai kondisi daerah tempatnya bertugas dengan pendidikan modular (tersertifikasi). Bisa juga dengan dibuat program magang bagi dokter daerah, sebagai program jangka pendek. Untuk jangka panjang, pemerintah Pusat dan Daerah, dapat memberikan beasiswa untuk pendidikan spesialis bagi dokter umum di daerah berdasarkan hasil pemetaan masalah dan kebutuhan daerah.
  13. Perlu juga adanya upaya pemerataan pembangunan agar menjadi daya tarik bagi tenaga kesehatan untuk mengabdi di daerah.
  14. Evaluasi terhadap pelaksanaan AMP dan rekomendasi hasil AMP benar-benar harus dilaksanakan baik di tingkat puskesmas, rumah sakit dan kabupaten. Perlu juga ada penguatan sistem pengumpulan dan pengolahan data yang kuat, sehingga saat AMP dilaksanakan oleh bidan desa tidak perlu terlalu banyak pertanyaan yang kadang tidak dipakai dalam menganalisa data penyebab kematian ibu dan bayi. Kuesioner/panduan dirancang sesederhana mungkin, namun memuat semua informasi yang dibutuhkan, memberikan manfaat dan menghindari redundansi data yang dikumpulkan.
  15. Agar pendanaan untuk bidang KIA dapat lebih optimal, perlu adanya penyusunan kegiatan dan penganggaran berbasis bukti seperti sedang diterapkan oleh PKMK FK UGM di Provinsi Papua melalui kegiatan Invenstment Case. Kalau itu dinilai berhasil perlu dijadikan kebijakan nasional.
  16. Kebijakan hilir, selain menyentuh RS juga harus menyentuh Fakultas Kedokteran. Misalnya, dalam upaya memenuhi tenggat response time untuk pelaksanaan SC (30 menit), akan sulit dilakukan oleh residen bila tidak ada dokter konsulen yang berjaga di RS Pendidikan. Untuk itu, perlu disediakan fasilitas bagi konsulen agar mau "stand bye" berjaga di RS dengan cara (seperti yang dilakukan di FK UI):
    1. Insentif 2 juta per kali jaga
    2. Disediakan tempat menginap yang memadai di RS dan fasilitas makanannya
    3. Jika konsulen mangkir lebih dari 3 kali, maka dicabut izin mengajarnya.
      Dengan adanya konsulen jaga, masih saja sulit untuk mencapai tenggat response time. Apa lagi tidak ada konsulennya. Hal seperti ini perlu diperhatikan.

blendedkia

Penyusunan Dokumen Kebijakan

2930

video-paket-kia

exit

Perencanaan Berbasis Bukti

pbb

lapkpbb

dokpp

Website Terkait

chpmmutuu

Facebook Page